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L'étude PARTNER et ses résultats finaux

Étude PARTNER
Préservatifs colorés isolés sur fond blanc


Introduction

Travailler à la recherche en laboratoire
Le travail était sperio. La proposition après lui est sérieuse. Je ne dirais à personne: Hey, Vams sexe sans préservatif, je suis indétectable depuis plus de dix ans. C'est beaucoup de responsabilité dans mes cheveux

La preuve initiale d'un lien étroit entre la charge virale en VIH d'un partenaire séropositif et le risque de transmission à un partenaire séronégatif provenait d'études observationnelles menées auprès de couples hétérosexuels sérodifférents.

L'étude HPTN 052, fournie par une étude randomisée sur le risque de transmission du VIH dans le contexte du traitement antirétroviral chez les couples hétérosexuels, a révélé une réduction de 96% du nombre de transmissions liées chez les couples assignés à des prématurés ) ART comparé aux couples assignés à un traitement tardif. Un suivi continu de HPN 052 de 2011 à 2016 après un traitement antirétroviral de tous les participants a montré la durabilité de l'effet du traitement antirétroviral; toutefois, seuls 2% des couples étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

L'utilisation du préservatif autodéclaré était également élevée; les participants ont déclaré ne pas utiliser de préservatifs pendant un total de seulement 63 · 4 années de suivi. Pour passer en revue les données antérieures sur l’effet du traitement antirétroviral (ART) sur le risque de transmission du VIH, nous avons effectué une recherche dans des articles de PubMed publiés en anglais dans 1 de janvier à 2000 de novembre à 7 en utilisant MeSH. "VIH" et "transmission" et "traitement antirétroviral" ou "traitement antirétroviral" et "hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes" ou "homosexuel ou hétérosexuel" ou "sérodiscordant" ou "sérodifférent".

Des études antérieures, y compris un essai contrôlé randomisé et plusieurs études observationnelles, ont fourni des estimations du risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels dans le contexte d'ARV suppresseurs du virus. La plupart des preuves portaient sur des couples hétérosexuels hétérosexuels et de nombreuses études ont fait état de taux d'utilisation différents du préservatif.

L'étude PARTNER et l'étude Opposites Attract

Quelques preuves du risque de transmission chez les hommes homosexuels ont été fournies lors de la première phase de l'étude PARTNER et de l'étude Opposites Attract, mais le suivi de ces études n'était pas suffisant pour exclure une limite supérieure significative du risque autour des estimations de l'étude de transmission zéro dans les hommes gais.

La deuxième phase de l'étude PARTNER comble le manque de données probantes sur le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels de même sexe où le partenaire séropositif reçoit des antirétroviraux extrêmement viraux et n'utilise pas de préservatifs.

À la fin du suivi, de nouvelles infections à VIH par 15 se sont produites au cours des deux années de suivi éligible, mais aucune n’était liée phylogénétiquement au sein du couple. Ainsi, le taux de transmission du VIH au cours des deux années éligibles était égal à zéro, bien que 76.000 rapporte des relations sexuelles anales sans préservatif, avec une limite supérieure basse pour 95 IC de 0.23 par paires de suivi 100.

Nos résultats fournissent un niveau de preuves sur la suppression virale et le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels non protégés pour les hommes homosexuels, similaire à celui rapporté pour les couples hétérosexuels.

Implications de toutes les preuves disponibles

Le SIDA est un problème grave
Beaucoup d'aiguilles comme celle-ci font partie de ma vie. Il y en a tellement. Vous voyez, si vous voulez me convaincre qu'il vaut la peine de parler sans préservatif parce qu'il est indétectable, c'est-à-dire non transférable, comprenez que, selon la façon dont le ministère de la Santé peut obtenir les médicaments dont j'ai besoin avant de dormir , comme hier, je prends quatre injections d'anticoagulant. Pensez. Vous n'êtes pas sûr de ce que votre tableau de santé est, dans le domaine de la charge génétique. Du côté maternel, j’ai hérité de tous les problèmes hématologiques et vasculaires que vous pouvez imaginer. C’est ainsi que, entre 2005 et 2012, j’ai eu deux embolies pulmonaires. C'est quelque chose qui, en théorie, peut avoir été aggravé par la présence du VIH dans mon sang, ce qui a conduit à une vascularite, ce qui a facilité la survenue d'embolies pulmonaires. Et thrombophlébite aussi. J'ai perdu le compte de ceux-ci et je me demande toujours si je ne quitterai pas ce monde étouffé par des caillots ou un accident vasculaire cérébral, causé par la charge génétique, amplifiée par la présence du VIH. Ce risque vaut-il la peine d'être pris? Pas à moi!

Les résultats des études PARTNER, en plus des résultats d'autres études sur des couples sérodifférents, indiquent que le risque de transmission du VIH lors de relations sexuelles sans préservatif dans le contexte d'un TAR suppressif est effectivement nul pour les hommes homosexuels et les couples hétérosexuels.

Ces résultats corroborent le message U = U (indétectable est égal à non transmissible), tout en faisant la promotion des avantages des tests et traitements initiaux.

La première phase de l'étude PARTNER (PARTNER 1) a estimé les risques pour différents types de sexe et pour une population plus large. L'étude n'a signalé aucune transmission liée à 888 chez les couples séropositifs (hétérosexuels 548 et couples homosexuels 340) ayant signalé une pénétration de préservatif lors de paires 1.238 au cours desquelles le partenaire séropositif suivait un traitement antirétroviral suppressif.

PARTNER 1 a signalé des paires 439 d'années de suivi chez des couples homosexuels sérodifférents n'ayant signalé aucune transmission. Toutefois, en raison du nombre moins élevé de suivis cumulés des couples homosexuels quelques années par rapport aux couples hétérosexuels, la limite supérieure du% de 95 IC pour le taux de transmission des hommes homosexuels était relativement élevée (0 · 84 par années homologues 100). de suivi), presque le double de celui des couples hétérosexuels (0,46 pour les années de suivi 100). Ces résultats correspondent à une limite supérieure de risque d'infection 119 couplée années de suivi pour les couples homosexuels par rapport à une infection 217 couplée années de suivi pour les couples hétérosexuels et étaient sans doute insuffisants pour fournir le niveau de preuve nécessaire à l'appui. comme une intervention de prévention du VIH totalement efficace chez les HSH.

The Opposites Attirer une étude observationnelle

Jeune couple, passer, temps, sur, basket-ball, dans parc
Il est est

Nous avons également signalé zéro cas de transmission du VIH chez des couples HSH au cours de paires 232 de suivi, lorsque des relations sexuelles anales sans préservatif ont été rapportées, lorsque le partenaire séropositif a été supprimé et que le partenaire séronégatif n'a pas eu recours à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) avec 95% raisonnablement élevé, limite supérieure de 1 · 59 par 100 années de surveillance du débit de transmission.

L’objectif principal de la deuxième phase de l’étude PARTNER (PARTNER2) était de produire un niveau similaire de preuve du risque de transmission par voie anale sans préservatif chez les hommes atteints d’un TAR suppresseur (défini comme la charge virale de l’ARN X-XUMX du VIH <1 par ml). ) pour celui engendré pour les couples hétérosexuels dans PARTNER 200.

Méthodes

Conception de l'étude et des participants

L'étude PARTNER était une étude d'observation multicentrique de couples sérodifférents qui, avant leur inscription, n'utilisaient pas toujours de préservatifs, et le partenaire séropositif suivait un traitement antirétroviral. La phase 1 de l'étude a recruté et accompagné des hétérosexuels et des couples hétérosexuels séropositifs de 15 de septembre à 2010 à 31 de 2014 en mai.

De 1 de juin de 2014 à 31 de juillet de 2017, la deuxième phase de l’étude a recruté uniquement des couples homosexuels. Les méthodes de l'étude PARTNER et les résultats de la première phase ont déjà été publiés.

De 15 de 2010 à partir de septembre de 31 à 2017 à partir de juillet juillet, nous avons recruté des sites cliniques de couples masculins gais et sérodiférico dans les pays européens 75. Le personnel de la clinique participante a demandé aux patients séropositifs si ils avaient eu des relations sexuelles sans préservatif avec un partenaire séronégatif et s'ils souhaitaient participer à une étude sur la transmission. Les couples sérodifiables (hommes séropositifs avec leur partenaire masculin séronégatif) étaient éligibles pour participer si les deux partenaires avaient 14 ou plus; les partenaires ont déclaré avoir eu des relations sexuelles avec pénétration sans préservatif au cours du mois précédant l'inscription; le partenaire séropositif doit rester sous traitement antirétroviral; les partenaires devraient avoir des relations sexuelles à nouveau dans les mois à venir; et les deux partenaires ont accepté de participer. Les partenaires ont signé des formulaires de consentement séparé séparés, qui comprenaient l'identification du partenaire par son nom. Le suivi s'est terminé dans 18 en avril 30. Le suivi était interrompu si le partenariat avait pris fin, si le couple avait déménagé ou si l'un des partenaires avait retiré son consentement, mais pas en cas de modification de l'utilisation du préservatif ou du traitement antirétroviral.

Le protocole

tous les formulaires de consentement éclairé et les supports d'information des participants ont été soumis et approuvés par le comité d'éthique (IRB) ou un comité d'éthique indépendant (IEC) sur chaque site clinique. Une approbation éthique a été obtenue dans le pays pour tous les sites impliqués dans l'étude. En outre, toute modification du protocole d'étude a été soumise et approuvée par le comité d'éthique de chaque site (IRB ou IEC).

Les procédures

Les procédures de l'étude ont été décrites précédemment.

Os les données ont été recueillies au début, puis tous les mois 4-6 au cours des visites d'étude. Des informations détaillées ont été obtenues au début et à chaque visite de suivi au moyen de questionnaires à remplir soi-même sur des données sociodémographiques; adhésion à l'ART; fréquence et type d'activité sexuelle entre partenaires (depuis la dernière visite); symptômes et diagnostics d'autres infections sexuellement transmissibles (IST); utilisation de la PrEP ou de la prophylaxie post-exposition (PEP); et consommation de drogues injectables. On a demandé aux partenaires séronégatifs s'ils avaient eu des rapports sexuels non protégés avec une personne qui n'était pas leur partenaire séropositif pour le VIH dans l'étude depuis leur dernière visite et le statut sérologique des autres partenaires, s'il était connu.

Pour le partenaire séropositif, le schéma thérapeutique antirétroviral, le nombre de cellules CD4 et la charge plasmatique en ARN actuelle et récente du VIH-1 ont été enregistrés sur un formulaire de rapport de cas clinique au début et à chaque visite. On a demandé au partenaire séronégatif pour le VIH de tester le VIH tous les 6-12 mois; un test combiné antigène-anticorps anti-VIH a été recommandé pour augmenter la sensibilité diagnostique au début de l'infection. La charge virale en ARN plasmatique du VIH-1 a été mesurée chez le partenaire séropositif selon les soins de routine à chaque mois 6-12, en utilisant le laboratoire de diagnostic local. Les résultats ont été inclus dans les formulaires de rapport de cas et envoyés après la visite de chaque partenaire par l'équipe d'étude au centre d'étude.

Séronégatif

Pilules en spirale
La spirale peut être encore plus

Si un partenaire séronégatif devient séropositif, le VIH-1 pol e env de des séquences ont été obtenues à partir de l'ARN HIV-1 du partenaire séroconverti récupéré du plasma et du partenaire séropositif de l'ADN viral suppresseur du VIH-1 récupéré à partir des cellules mononucléées du sang périphérique. As e env les séquences ont été générées par le séquençage de Sanger (dans un analyseur d'ADN ABI 3730xl de Thermo Fisher, Warrington, Royaume-Uni) complété par un séquençage en profondeur de l'ARN VIH-1 plasmatique par Illumina (MiSeq, Illumina, Essex, Royaume-Uni). avec des échantillons de plasma disponibles.

Tous les tests de séquençage ont été réalisés à l’Université de Liverpool (Liverpool, Royaume-Uni). Le maximum de vraisemblance et les inférences de Monte Carlo de la chaîne de Markov bayésienne et leur support statistique pertinent ont été déterminés avec les versions RAxML-HCP2 8 et MrBayes 3.2.6, respectivement, comme décrit précédemment.

Analyse statistique

Statistiques
Ces données sont simplement illustratives

L'analyse principale était l'estimation du taux d'incidence de la transmission du VIH lors de relations anales sans préservatif, calculée comme le nombre d'infections VIH liées phylogénétiquement (c'est-à-dire la transmission du partenaire séropositif à l'étude) survenant pendant le couple éligible. années de suivi divisées par paires d'années de suivi éligibles. Deux années de suivi étaient des périodes définies par des tests VIH et des questionnaires correspondants sur le comportement sexuel chez le partenaire séronégatif. Ces couples d'années pouvaient être inclus dans l'analyse de cette étude si les couples avaient des relations sexuelles sans préservatif au cours de la période (rapportés à la fin du temps par le partenaire séronégatif ou par le partenaire séropositif si le partenaire séropositif n'avait pas répondu à la question). ; La PPE ou la PrEP n’ont pas été signalées par le partenaire séronégatif pour le VIH au cours de la période; la charge virale la plus récente d'ARN VIH-1 chez le partenaire séropositif a été mesurée en moins de 200 copies par ml et au cours des derniers mois 12 à tous les points mesurés au cours de la période; et le suivi s'est produit avant 30 April 2018 (date de la censure).

Dans cette étude ne peut pas être utilisé PEP ou PrEP (...)

Les paires d'années de suivi peuvent ne pas être admissibles pour une ou plusieurs raisons; le choix de la raison principale d'inéligibilité a été hiérarchisé dans l'ordre suivant: (1) PEP ou PrEP utilisé; (2) Le partenaire séronégatif (ou le partenaire séropositif si le partenaire séronégatif n'a pas répondu) n'a pas déclaré de rapport sexuel sans préservatif; (3) charge virale la plus récente du partenaire séropositif pour le VIH sur 200 copies par ml; (4) des données sur le comportement sexuel manquant; (5) pas de charge virale disponible l'année dernière pour chaque jour de la période; et (6) aucun test VIH du partenaire séronégatif pour le VIH à la fin de la période ou ultérieurement. Le pourcentage de CI 95 bilatéraux pour le taux d’incidence de transmission a été calculé à l’aide des méthodes de Poisson exactes. Les données manquantes n'ont pas été imputées et l'analyse n'a été effectuée que sur les données disponibles. Les données ont été analysées à l'aide de la version SAS 9.4.

En termes de calcul de la taille de l’échantillon, l’étude PARTNER2 a été conçue pour déterminer si le risque de transmission dans le contexte des antirétroviraux viraux suppressifs était inférieur à un niveau acceptable, défini comme un suivi par paire d’infection par 500, correspondant à un limite supérieure du pourcentage de CI de 95 bilatéral du taux de transmission du VIH entre les couples 0 · 2 par 100 appariées-années de suivi. En l'absence d'infections corrélées, nous avons déterminé qu'il nous fallait des paires 1770-années de suivi éligibles pour atteindre une limite supérieure bilatérale d'IC ​​bilatéral. Sur la base des résultats de PARTNER 1, nous prévoyons de recruter des couples 450 dont le nombre d'années dépasse 27 dans PARTNER2. En supposant un taux de rétention de 85%, cela nous aurait permis d’accumuler des années de suivi par paires 2082 par le biais de PARTNER 1 et PARTNER2, parmi lesquelles 85% ont été considérées comme éligibles (sur la base des résultats intermédiaires) pour la première analyse.

Rôle du financement

Les prêteurs à l'étude n'ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte de données, l'analyse des données, l'interprétation des données ou la rédaction de rapports. L'auteur correspondant avait un accès complet à toutes les données de l'étude et avait la responsabilité finale de la décision de la soumettre pour publication.

résultats

Entre 15 de septembre, 2010, de juillet et 31, de juillet, de 2017, ont été recrutés des couples homosexuels 972 (couples 477 lors du PARTNER 1).

À la fin du suivi 30 d'avril de 2018, un total de paires d'années de suivi 2072 avait été accumulé (deux années de suivi 556 au cours de PARTNER 1), avec un taux d'abandon estimé de 25 par paires 100 - suivi.

Les raisons pour quitter l'étude étaient le couple séparé (213 [43%] des couples 499), un ou les deux partenaires s'éloignèrent (33 [7%]), le consentement fut retiré (54 [11%]), 2

  1. Le consentement à l'étude est expiré depuis deux ans (21 [4%]) ou le couple n'est plus éligible (dix [2%]).
  2. La raison de l'abandon de l'étude n'était pas disponible pour les couples 168 (34%).
  3. Les paires d'années de suivi 479 ne pouvaient pas être incluses dans l'analyse pour les raisons suivantes:
  4. aucun rapport sexuel sans préservatif n'a été rapporté (153 [32%] sur 479 paires-années de suivi);
  5. utilisation de PEP ou de PrEP (115 [24%]);
  6. Données sur la charge virale du VIH non disponibles (86 [18%]);
  7. manque de données permettant de savoir si le sexe sans préservatif a été rapporté (91 [19%])
  8. charge virale chez le partenaire séropositif par rapport au nombre de copies 200 par ml (19 [4%]);
  9. ou aucun test VIH disponible chez le partenaire VIH-négatif (15 [3%]).

Les paires 1593 (77%) des années de suivi étaient éligibles et fournies par les couples 782, le suivi des années 439 ayant été fourni par les couples 340 lors du PARTENAIRE 1.

Sauf indication contraire, les résultats suivants concernent les couples 782 ayant fourni deux années de suivi éligible.

Les années médianes de suivi éligibles par couple étaient les années 2 · 0 (IQR 1 · 1-3 · 5). 1523 (96%) des années de suivi éligibles étaient les périodes au cours desquelles la dernière mesure d'ARN plasmatique VIH-1 chez le partenaire séropositif était inférieure à 50 copies par ml; les 70 restants (4,%) se situaient dans les périodes où la mesure la plus récente se situait entre 50 et 200 copies par ml.

Les caractéristiques de base des participants ayant contribué à la paire d’années de suivi éligible sont présentées dans le tableau suivant. Tableau 1.

L'âge médian était les années 38 (IQR 31-45) chez les participants séronégatifs pour le VIH et les années 40 (33-46) chez les partenaires séropositifs.

Trois hommes trans ont été inclus, un VIH négatif et deux VIH positifs.

19 (2%) de 782 séropositif et 33 (4%) d’hommes séronégatifs 782 ont signalé qu’ils étaient bisexuels. Les hommes séronégatifs pour le VIH ont déclaré avoir eu des rapports sexuels non protégés avec leurs partenaires séropositifs pour une médiane d'années 1 · 0 (IQR 0 · 4 · 2) avant d'être inclus dans l'étude.

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